Conductismo · 1966
Exposición con Prevención de Respuesta (ERP)
El ciclo obsesivo se debilita cuando la persona se expone a la incertidumbre temida y deja de neutralizarla mediante compulsiones.
La Exposición con Prevención de Respuesta, habitualmente denominada ERP o EX/RP, es una intervención conductual especializada para el trastorno obsesivo-compulsivo que identifica la secuencia entre obsesiones, disparadores, ansiedad, sensación de incompletitud, compulsiones, evitación y alivio temporal, e interviene sobre ella mediante exposición deliberada a las claves que activan el problema mientras se bloquean las respuestas de neutralización manifiestas, mentales, interpersonales o evitativas. El modelo parte de que los rituales se mantienen porque reducen transitoriamente el malestar y refuerzan la creencia de que eran necesarios para prevenir daño, alcanzar certeza o recuperar una sensación de corrección. ERP busca que la persona aprenda, mediante experiencias repetidas y suficientemente prolongadas, que puede tolerar la ansiedad, la duda, la urgencia de ritualizar y la posibilidad subjetiva de amenaza sin ejecutar compulsiones, comprobaciones, limpieza, búsqueda de reaseguramiento, neutralización mental, evitación o conductas de seguridad. Su arquitectura clínica combina evaluación funcional del TOC, psicoeducación, autorregistro, jerarquías de exposición, exposición in vivo, exposición imaginaria cuando las consecuencias temidas no pueden probarse de forma segura en la realidad, prevención de rituales, procesamiento de las experiencias como pruebas de hipótesis, práctica entre sesiones, trabajo con acomodación familiar, generalización y prevención de recaídas.
Teoría del cambio
El cambio ocurre cuando la persona confronta las claves obsesionales y aprende a tolerar la incertidumbre, el malestar y la urgencia sin ejecutar compulsiones.
Ideas fundamentales
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ERP se define por intervenir sobre el ritual, no solo por exponer a lo temido
La exposición forma parte de muchas terapias conductuales y traumafocales, pero ERP se vuelve específica del TOC porque une activación del disparador obsesional con prevención de las respuestas que neutralizan ansiedad, duda, asco, culpa o sensación de incompletitud. La diana clínica decisiva no es solamente experimentar miedo, sino comprobar que puede mantenerse el contacto con la obsesión sin lavar, comprobar, evitar, pedir reaseguramiento, analizar, contar, rezar o corregir. La evidencia de estudios de componentes indica que la combinación de exposición y prevención de rituales obtiene mejores resultados que cada componente aislado. Referencia: Meyer, V. (1966); Foa, E. B., Steketee, G., Grayson, J. B., Turner, R. M., y Latimer, P. (1984).
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Las compulsiones se mantienen porque alivian a corto plazo
La compulsión no persiste porque la persona ignore que es excesiva, sino porque produce una reducción inmediata de malestar y parece prevenir el daño, la culpa o la incertidumbre. Ese alivio temporal refuerza la conducta y hace que la siguiente obsesión encuentre un ritual más disponible. ERP rompe esta contingencia al impedir que la persona atribuya la ausencia de catástrofe o la disminución de ansiedad a la ejecución de la compulsión. Referencia: Meyer, V. (1966); Foa, E. B., Yadin, E., y Lichner, T. K. (2012).
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La incertidumbre se convierte en una diana terapéutica explícita
Muchas formas de TOC se organizan alrededor de la exigencia de estar completamente seguro antes de actuar, abandonar una situación, tocar un objeto, tomar una decisión o dejar de pensar en una posibilidad amenazante. ERP enseña que la certeza absoluta no es una condición necesaria para vivir de forma responsable y que la persona puede actuar mientras persiste una cuota de duda. El objetivo no es convencer al paciente de que la amenaza es imposible, sino reducir la dependencia de rituales destinados a eliminar incertidumbre. Referencia: Foa, E. B., Yadin, E., y Lichner, T. K. (2012); Law, C., y Boisseau, C. L. (2019).
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Los rituales mentales y el reaseguramiento mantienen el TOC igual que las compulsiones visibles
La presentación clínica del TOC puede parecer predominantemente cognitiva cuando la persona no lava, comprueba o repite acciones de forma observable, pero neutralizaciones como rezar, contar, repasar recuerdos, discutir mentalmente, buscar confirmación o repetir frases tranquilizadoras pueden cumplir exactamente la misma función. ERP requiere detectar estos actos encubiertos porque una exposición acompañada de neutralización mental o reaseguramiento interpersonal conserva el mecanismo de alivio que mantiene el problema. Referencia: Foa, E. B., Yadin, E., y Lichner, T. K. (2012).
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La exposición funciona como una prueba experiencial de las predicciones obsesivas
ERP no necesita basarse en reestructuración cognitiva formal para producir cambios en las creencias obsesivas. El tratamiento formula predicciones sobre daño, contaminación, pérdida de control, intolerabilidad de ansiedad o responsabilidad moral, y las contrasta con experiencias en las que la persona se expone y no ritualiza. El aprendizaje surge de observar que el malestar puede fluctuar y que la consecuencia predicha no queda confirmada por la ausencia de neutralización. Referencia: Foa, E. B., y Kozak, M. J. (1986); Foa, E. B., Yadin, E., y Lichner, T. K. (2012).
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La reducción de ansiedad durante la sesión es útil, pero no es el único criterio de aprendizaje
La formulación clásica de ERP enfatizó la activación del miedo y la habituación dentro y entre sesiones. Los desarrollos posteriores muestran que la mejoría clínica también puede consolidarse cuando la persona realiza exposiciones eficaces sin experimentar una disminución marcada de ansiedad en cada práctica. El criterio más sólido es que la exposición active expectativas relevantes, prevenga rituales y permita aprender que la ansiedad, la urgencia y la incertidumbre son manejables sin neutralización. Referencia: Foa, E. B., y Kozak, M. J. (1986); Law, C., y Boisseau, C. L. (2019).
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La exposición imaginaria en ERP se dirige a consecuencias obsesivas, no a la memoria traumática
La exposición imaginaria en ERP se utiliza para confrontar escenarios de peor desenlace que el paciente teme si no ritualiza, como enfermar, causar daño, perder el control, cometer un acto inmoral, ser castigado o quedar definido como una mala persona. El guion imaginal activa el significado obsesivo y la responsabilidad subjetiva asociada a la compulsión. Esta función la distingue de la exposición imaginaria de Prolonged Exposure, que se centra en la repetición de la memoria traumática dentro de un protocolo específico para TEPT. Referencia: Foa, E. B., Steketee, G., Turner, R. M., y Fischer, S. C. (1980); Foa, E. B., Yadin, E., y Lichner, T. K. (2012).
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La familia puede mantener o facilitar el cambio del TOC
Las personas cercanas pueden quedar incorporadas al sistema obsesivo mediante comprobaciones delegadas, adaptación de rutinas, evitación compartida y reaseguramiento constante. ERP no plantea que la familia deba confrontar o presionar al paciente de forma brusca, sino que debe aprender a reducir acomodaciones gradualmente, responder de forma consistente a demandas ritualizadas y apoyar las exposiciones pactadas. Esta modificación del entorno facilita que el aprendizaje se generalice fuera de sesión. Referencia: Foa, E. B., Yadin, E., y Lichner, T. K. (2012).
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La prevención de recaídas consiste en aprender a responder de otra manera a nuevas obsesiones
El final de ERP no depende de erradicar por completo los pensamientos intrusivos, porque estos pueden reaparecer en situaciones de estrés, cambios vitales o nuevos contenidos obsesivos. La prevención de recaídas consiste en reconocer tempranamente el retorno a evitación, reaseguramiento o ritualización, diseñar exposiciones autónomas, abandonar la búsqueda de certeza y usar las reglas aprendidas para impedir que un lapso aislado reconstruya el ciclo compulsivo. Referencia: Foa, E. B., Yadin, E., y Lichner, T. K. (2012).
Influencias
- Terapia de conducta
- Condicionamiento clásico y operante
- Teoría bifactorial de Mowrer
- Teoría del procesamiento emocional
- Psicología cognitivo-conductual
- Investigación experimental sobre evitación y extinción
Referencias principales
- Meyer, V. (1966). Modification of expectations in cases with obsessional rituals. Behaviour Research and Therapy, 4, 273–280.
- Foa, E. B., y Goldstein, A. (1978). Continuous exposure and complete response prevention in the treatment of obsessive-compulsive neurosis. Behavior Therapy, 9, 821–829.
- Foa, E. B., Steketee, G., Turner, R. M., y Fischer, S. C. (1980). Effects of imaginal exposure to feared disasters in obsessive-compulsive checkers. Behaviour Research and Therapy, 18, 449–455.
- Foa, E. B., Steketee, G., Grayson, J. B., Turner, R. M., y Latimer, P. (1984). Deliberate exposure and blocking of obsessive-compulsive rituals: Immediate and long-term effects. Behavior Therapy, 15, 450–472.
- Foa, E. B., y Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20–35.
- Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., Mazure, C., Fleischmann, R. L., Hill, C. L., Heninger, G. R., y Charney, D. S. (1989). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Archives of General Psychiatry, 46, 1006–1011.
- Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., Mazure, C., Delgado, P., Heninger, G. R., y Charney, D. S. (1989). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Archives of General Psychiatry, 46, 1012–1016.
- Abramowitz, J. S. (1996). Variants of exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Behavior Therapy, 27, 583–600.
- Foa, E. B., Abramowitz, J. S., Franklin, M. E., y Kozak, M. J. (1999). Feared consequences, fixity of belief, and treatment outcome in patients with obsessive-compulsive disorder. Behavior Therapy, 30, 717–724.
- Abramowitz, J. S., Foa, E. B., y Franklin, M. E. (2003). Exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Effects of intensive versus twice-weekly sessions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 394–398.
- Foa, E. B., Yadin, E., y Lichner, T. K. (2012). Exposure and Response (Ritual) Prevention for Obsessive-Compulsive Disorder: Therapist Guide (2nd ed.). Oxford University Press.
- Law, C., y Boisseau, C. L. (2019). Exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: Current perspectives. Psychology Research and Behavior Management, 12, 1167–1174.