Prolonged Exposure (PE)

Teoría del cambio

La recuperación aparece cuando la persona deja de evitar la memoria traumática y sus recordatorios seguros, los revive de forma sostenida y los integra con información nueva sobre peligro, competencia y presente.

Ideas fundamentales

1. PE es un protocolo traumafocal, no una exposición genérica

   Prolonged Exposure se organiza alrededor de la memoria traumática y de las señales actuales que la persona evita porque activan malestar postraumático. Su especificidad reside en combinar revisitación imaginaria prolongada de la memoria índice, exposición in vivo a recordatorios seguros, procesamiento posterior y práctica entre sesiones. Esta arquitectura la diferencia de protocolos de exposición para TOC, fobias u otros problemas de ansiedad, porque la diana clínica no es prevenir rituales, sino procesar la memoria traumática y reducir la evitación que mantiene el TEPT. Referencia: Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock (1991); Foa, Hembree, Rothbaum y Rauch (2019).

2. La evitación mantiene el TEPT al impedir información correctiva

   Las personas con TEPT suelen evitar recuerdos, emociones, conversaciones, lugares, actividades y vínculos asociados al trauma porque el contacto con ellos produce angustia. Esta evitación reduce malestar de forma inmediata, pero impide aprender que el recuerdo puede tolerarse, que el peligro terminó y que muchos recordatorios presentes no son equivalentes al trauma. PE interviene directamente sobre este mecanismo, haciendo que la aproximación repetida sustituya a la evitación como vía de recuperación. Referencia: Foa y Kozak (1986); Foa, Hembree, Rothbaum y Rauch (2019).

3. La memoria traumática debe activarse para poder modificarse

   La Teoría del Procesamiento Emocional sostiene que una estructura de miedo solo puede cambiar si se activa de manera suficiente y si durante esa activación se incorpora información incompatible con sus elementos patológicos. En PE, la exposición imaginaria permite acceder a estímulos, respuestas y significados de la memoria traumática, mientras que el procesamiento posterior y la repetición de la experiencia favorecen nuevas asociaciones entre recuerdo, seguridad presente, tolerancia emocional y competencia. Referencia: Foa y Kozak (1986); Foa, Hembree, Rothbaum y Rauch (2019).

4. Recordar el trauma no equivale a revivirlo

   Una de las actualizaciones clínicas centrales de PE consiste en que la persona pueda experimentar la diferencia entre estar recordando una experiencia traumática y encontrarse actualmente en la situación traumática. La exposición imaginaria activa sensaciones, imágenes y emociones intensas, pero ocurre en un contexto seguro y repetible. A través de esa repetición, la memoria puede perder parte de su cualidad de amenaza presente y quedar integrada como acontecimiento pasado doloroso, no como peligro actual. Referencia: Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock (1991); Foa, Hembree, Rothbaum y Rauch (2019).

5. La exposición in vivo recupera vida, no busca repetir el trauma

   La exposición in vivo de PE se dirige a recordatorios seguros o de bajo riesgo que han quedado evitados por asociación traumática, como trayectos, lugares, actividades sociales, intimidad, conducción, noticias o espacios públicos. Su objetivo es ampliar la libertad conductual y actualizar creencias de peligro generalizado. La tarea se diseña con una evaluación clara de seguridad actual, porque PE no propone exponerse a violencia, abuso, agresores ni contextos objetivamente peligrosos. Referencia: Foa, Hembree, Rothbaum y Rauch (2019).

6. El procesamiento posterior actualiza significados de peligro, culpa y competencia

   Después de la exposición imaginaria, PE utiliza una conversación clínica para explorar emociones, detalles, pensamientos y aprendizajes surgidos durante la evocación. Este procesamiento ayuda a revisar significados postraumáticos como “fue culpa mía”, “soy débil”, “no puedo soportarlo” o “el mundo entero es peligroso”, sin añadir necesariamente una técnica formal separada de reestructuración cognitiva. La actualización cognitiva se produce dentro del contacto emocional con la memoria y de la experiencia repetida de afrontarla. Referencia: Foa, Hembree, Rothbaum y Rauch (2019); Foa y Rauch (2004).

7. La habituación dentro de sesión no es el único indicador de cambio

   El modelo original valoró la disminución del malestar dentro de la exposición como indicador de procesamiento, pero la investigación posterior matizó que la mejoría no depende exclusivamente de que la ansiedad baje en cada sesión. PE se orienta a un conjunto más amplio de indicadores: enganche emocional suficiente, reducción de evitación, descenso progresivo de activación entre sesiones, modificación de cogniciones traumáticas y recuperación funcional. Referencia: Foa y Kozak (1986); Foa, Hembree, Rothbaum y Rauch (2019).

8. Las tareas entre sesiones son parte del tratamiento, no un complemento menor

   La escucha de la grabación de la exposición imaginaria y la práctica de exposición in vivo entre sesiones multiplican el contacto con memoria y recordatorios, reducen evitación y consolidan el aprendizaje fuera de la consulta. PE depende de esta continuidad porque el TEPT no se mantiene solo en sesión, sino en la vida cotidiana restringida por el trauma. La adherencia a tareas permite que la persona descubra que puede sostener el proceso sin depender exclusivamente de la presencia del terapeuta. Referencia: Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock (1991); Foa, Hembree, Rothbaum y Rauch (2019).

9. PE funciona sin añadir múltiples técnicas de control de ansiedad

   Los ensayos que compararon PE con entrenamiento en inoculación de estrés, PE combinada con inoculación de estrés o PE con reestructuración cognitiva no mostraron una ventaja consistente de añadir componentes auxiliares al protocolo. Estos resultados apoyan una versión focalizada en exposición imaginaria, exposición in vivo, procesamiento y práctica repetida, evitando sobrecargar el tratamiento con habilidades que pueden desplazar tiempo y atención del trabajo traumafocal. Referencia: Foa, Dancu, Hembree, Jaycox, Meadows y Street (1999); Foa, Hembree, Cahill, Rauch, Riggs, Feeny y Yadin (2005).

10. La alianza en PE sostiene aproximación, no evitación

    La relación terapéutica en PE debe ser empática, segura y activa, pero su función no es evitar que la persona contacte con el trauma, sino acompañarla de forma suficientemente estable para que pueda hacerlo. El terapeuta valida el sufrimiento, explica la lógica del tratamiento, monitoriza riesgo y disociación, ajusta el ritmo y mantiene la dirección traumafocal. La alianza se expresa en sostener el trabajo difícil con respeto, no en retirar la exposición cada vez que aparece malestar. Referencia: Hembree, Rauch y Foa (2003); Foa, Hembree, Rothbaum y Rauch (2019).

Influencias

• Terapia de conducta
• Teoría del procesamiento emocional
• Modelo bioinformacional del miedo de Peter Lang
• Condicionamiento clásico y operante
• Investigación sobre evitación y extinción
• Psicología cognitivo-conductual del trauma

Referencias principales

• Foa, E. B., y Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20–35.
• Foa, E. B., Steketee, G., y Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualization of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155–176.
• Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S., y Murdock, T. B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715–723.
• Foa, E. B., Riggs, D. S., Dancu, C. V., y Rothbaum, B. O. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for assessing post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 6, 459–473.
• Foa, E. B., Riggs, D. S., Massie, E. D., y Yarczower, M. (1995). The impact of fear activation and anger on the efficacy of exposure treatment for posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 26, 487–499.
• Foa, E. B., y Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for PTSD. Guilford Press.
• Jaycox, L. H., Foa, E. B., y Morral, A. R. (1998). Influence of emotional engagement and habituation on exposure therapy for PTSD. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 185–192.
• Foa, E. B., Dancu, C. V., Hembree, E. A., Jaycox, L. H., Meadows, E. A., y Street, G. P. (1999). A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 194–200.
• Foa, E. B., Ehlers, A., Clark, D. M., Tolin, D. F., y Orsillo, S. M. (1999). The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): Development and validation. Psychological Assessment, 11, 303–314.
• Hembree, E. A., Rauch, S. A. M., y Foa, E. B. (2003). Beyond the manual: The insider’s guide to prolonged exposure therapy for PTSD. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 22–30.
• Foa, E. B., y Rauch, S. A. M. (2004). Cognitive changes during prolonged exposure versus prolonged exposure plus cognitive restructuring in female assault survivors with posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 879–884.
• Foa, E. B., Hembree, E. A., Cahill, S. P., Rauch, S. A. M., Riggs, D. S., Feeny, N. C., y Yadin, E. (2005). Randomized trial of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder with and without cognitive restructuring: Outcome at academic and community clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 953–964.
• Foa, E. B., Huppert, J. D., y Cahill, S. P. (2006). Emotional processing theory: An update. In B. O. Rothbaum (Ed.), Pathological anxiety: Emotional processing in etiology and treatment. Guilford Press.
• Foa, E. B., Hembree, E. A., Rothbaum, B. O., y Rauch, S. A. M. (2019). Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Emotional Processing of Traumatic Experiences. Therapist Guide (2nd ed.). Oxford University Press.
• Rothbaum, B. O., Foa, E. B., Hembree, E. A., y Rauch, S. A. M. (2019). Reclaiming Your Life from a Traumatic Experience: Workbook for Prolonged Exposure Therapy. Oxford University Press.